বরাবর,
চেয়ারম্যান
...................................................ইউনিয়ন পরিষদ। মামলার নম্বরঃ
উপজেলা .......................................................... মামলা দাখিলের তারিখঃ
জেলাঃ................................................................. মামলার ধরণঃ
বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠন ও নিষ্পত্তির আবেদন।
আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা। স্বাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা।
ঘটনার স্থানঃ নিবেদন এই যে,
তারিখঃ
সময়ঃ
তপসীলঃ
আবেদনকারীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা। উক্ত প্রকার কার্যকলাপ দ্বারা প্রতিবাদী/প্রতিবাদীগণ আমার/আমাদের প্রভূত ক্ষতি সাধন করিয়াছে যাহার মুল্যমানঃ......................... .................................... আমি/আমরা এই অন্যায়ের
ছেলেঃ মেয়েঃ অন্যান্যঃ প্রতিকার প্রার্থনা করিতেছি।
প্রতিবাদীর পরিবারের সদস্য সংখ্যা।
ছেলেঃ মেয়েঃ অন্যান্যঃ
আবেদনকারীর স্বাক্ষর
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস